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介護について
認知症・病気・ケガなどで判断能力が低下した時に、 どんな介護をしてほしいか、希望を書いておきましょう。
●介護・看護をお願いしたい人
名前
続柄・関係
連絡先
●介護の希望
自宅で家族に介護してほしい
自宅でヘルパーなどの支援を受けて暮らしたい
施設や病院に入って介護を受けたい
家族に任せる
その他
●介護のための費用
私の預貯金や年金を使ってほしい
保険に加入している
特に準備はしていない
家族に任せる
その他
●介護してくれる人に伝えたいこと
ここに希望を書いたが、無理はしないでほしい
あなたの生活を優先してほしい。判断は任せる
その他
メモ
●自分らしく生きるために、介護する人に伝えたいこと
食べ物について
アレルギーのある食べ物
好きな食べ物
嫌いな食べ物
食べ物のこだわり (例:濃い味が好き)
服装について
例)厚着が嫌い、タートルネックが苦手など
呼び名
友人や家族から呼ばれているあだ名など
暮らし方の希望、して欲しいこと、して欲しくないこと
●財産管理をお願いしたい人
家族
任意後見契約・委任契約
名前
電話
間柄
契約内容 (契約している場合)
書類の保管場所
●メモ
登録
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